(二版)臺中市一氧化碳中毒案件分析 作者：危險物品管理科技士 吳承翰

壹、分析目的
臺灣冬季由於受到大陸冷氣團及鋒面影響，氣候寒冷潮濕，近年國內因都市型態改變，在人口高度密集化及有限土地使用下，居住空間漸趨狹小，造成住宅型態以集合住宅居多，因此部份民眾為擴張居住空間，採用陽台外推等加蓋違建等方式，增加利用面積，民眾常倘若因氣溫降低而緊閉門窗，且未留意燃氣熱水器裝設形式錯誤或位置不當形成通風不良環境，容易造成一氧化碳中毒的風險。
為瞭解在臺中市政府消防局（以下簡稱本局）持續宣導下，仍屢有一氧化碳中毒案件發生，本文將蒐集本市一氧化碳中毒近9年（100年至108年11月）案例進行分析，透過分析數據瞭解致災原因等面向剖析，更深入了解並掌握可能發生一氧化碳中毒之原因，並針對該原因加強宣導。

貳、分析方法
一、資料蒐集（100年至108年11月一氧化碳中毒案例）：
蒐集本市近9年（100年至108年11月）所發生之一氧化碳中毒案件，共73件；及近5年（104年至108年11月）一氧化碳中毒事故災後關懷訪談表共53件，本文將利用上述資料進行分析。
二、掌握案件關鍵細節（月份、時間、熱水器安裝型式、位置…）：
依上述案件基本資料，先依年、月、日、時、分、轄區大隊別、行政區、發生地點與原因、熱水器型式、安裝位置、死亡人數、受傷人數、門窗是否緊閉、是否知道中毒原因及避難方法、中毒相關知識來源等關鍵細節予以分類建檔。

參、比較及探討
一、統計資料
（一）按月份別：73件案件中，歸類屬夏季（4月至9月）者9件，屬冬季（10月至3月）者64件，比率占87.7%。
（二）按時間別：73件案件中，歸類屬白天（6時至17時）者14件，屬晚上（18時至5時）者59件，比率占80.8％；甚至屬睡前時間（21時至2時，共6小時）者43件，比率占58.9％。
（三）熱水器安裝型式：73件案件中，歸類屬CF式（半密閉自然排氣式）熱水器者13件，屬FE式（半密閉強制排氣式）熱水器者1件，屬RF式（屋外型）熱水器者59件，比率占80.8％。
（四）熱水器安裝位置：73件案件中，歸類屬加蓋陽台者51件，屬室內處所者20件，屬騎樓加蓋者1件，屬未加蓋陽台者1件，可見含加蓋後可歸屬室內者合計71件，比率占97.3％。
（五）是否知道中毒原因及避難方法：53件關懷訪談表中，知道中毒原因及避難方法者38件，比率占71.7％；不知道者15件。
二、分析研判
（一）一氧化碳中毒發生原因探討
透過上述分析，可以知道一氧化碳中毒案件常發生於冬季、晚上時間、安裝RF式（屋外型）熱水器及安裝於室內等情形，比率約占80％；另案件發生前已知道一氧化碳中毒原因的占70％以上。
（二）推測可能發生之原因有幾點：
1、季節性：87.7％之案件發生於冬季，研判因冬季氣溫較低，民眾常將對外空氣流通之門或窗戶緊閉，造成室內空間密閉，燃氣熱水器產生之一氧化碳無法排出而蓄積於室內。
2、晚上時間：80.8％之案件發生於晚上，且屬睡前時間為58.9%，研判因民眾使用燃氣熱水器之時間多為洗澡時，依一般生活作息習慣為晚上之睡前時間居多，且若連續供應一般家庭成員洗澡使用，將導致一氧化碳隨總使用時間增加而蓄積。
3、安裝RF式（屋外型）熱水器：80.8％之案件均安裝RF式熱水器，研判RF式熱水器售價約新臺幣5,000元至8,000元不等，FE（半密閉強制排氣式）、FF式（密閉強制供排氣式）熱水器售價則約11,000元至18,000元不等，價差約2倍，故一般集合式住宅在建商起初建設時，在整體成本考量下，多選擇在開放式陽臺安裝較便宜之RF式熱水器；或其他民眾自行選購安裝時，亦會因價格因素選擇安裝RF式熱水器，而非FE式、FF式熱水器。
4、熱水器安裝於室內：97.3％之案件發生於室內空間，推測因現代居住型態之改變，常為爭取更多的居住使用空間，許多額外空間被善盡其用，常見為改變陽臺使用型態，自行加蓋並加裝窗戶，除避免雨水噴濺，並可提供作為晾掛衣服之處。但當民眾將開放式陽臺加蓋，形成室內密閉空間後，卻未考慮舊有RF式熱水器應更換為適當之熱水器，如FE式或FF式熱水器，導致原有燃氣熱水器應排出之一氧化碳無法順利排出而蓄積於室內。
5、原已知一氧化碳中毒原因：經案件發生後之關懷訪視資料顯示，約71.7％民眾原已知道一氧化碳中毒之原因，但仍未改善，推測歷來全國發生一氧化碳中毒案件時，透過媒體報導或政府宣導等方式，民眾亦會瞭解一氧化碳中毒之原因及危險性，但因民眾自家未曾有發生一氧化碳中毒之經驗，即使知道自宅屬中毒潛勢場所，多數民眾仍抱持有「反正這麼久也沒事」之僥倖心態，危機意識不足，未能即時改善自家環境。
綜合以上研判結果，因民眾對於一氧化碳中毒缺乏正確觀念，再加上常有錯誤的使用習慣仍不自知，將熱水器裝設在通風狀態不佳之環境中，一方面燃燒效率不佳，極易產生一氧化碳，另一方面又因環境通風不良，產生之一氧化碳無法排出，蓄積在室內，才會導致一氧化碳中毒憾事發生，甚至於發生一氧化碳中毒案件後，本局於災後關懷訪視時發現，仍有少部分民眾仍心存僥倖或因其他因素而不願改善熱水器裝設位置，置自己及親人生命於不顧。
為突破沒意願改善不當安裝熱水器，民眾怕申請麻煩、熱水器還堪用的僥倖心態，本局持續製作一氧化碳中毒災例及宣導訪視重點，利用上述案例分析，得到之關鍵資料，如發生時間、安裝型式、安裝地點等，有效提升民眾防範一氧化碳中毒之安全觀念。另落實宣導人員定期訓練，強化與民眾溝通之能力及專業知識，持續利用多元管道推動宣導工作，加強整合各機關資源，運用各學校、民間公司團體、電子媒體各種宣導管道，向下扎根，落實防範一氧化碳中毒宣導。

肆、結論與建議
本市自98年起配合內政部消防署辦理補助一氧化碳中毒潛勢場所燃氣熱水器遷移或更換，透過義消及婦女防火宣導隊等志工協助，在訪視過程中找出中毒潛勢之家戶進行宣導關懷。考慮仍有許多民眾因補助名額不足，無法遷移或更換燃氣熱水器，本局採積極預防措施，自100年起以動支預備金及編列預算補助方式，提供更多補助名額予市民申請。綜合內政部消防署補助部份，迄今(108年)已幫助17,212個家庭改善居家環境，盼能避免一氧化碳中毒案件再次發生。
本府各相關局、處亦分工合作協助推動宣導工作，如經濟發展局針對使用天然氣之用戶辦理宣導、教育局強化學生寄宿舍之安全、都市發展局加強宣導住家加蓋陽臺更應注意中毒潛勢、衛生局透過所屬及醫療衛生團體實施宣導、新聞局運用公益媒體播放宣導訊息、社會局於關懷弱勢族群訪視及慰問獨居老人之時機加強宣導及民政局聯合各區公所請各里（鄰）長或里幹事以廣播、居家訪視服務等方式辦理宣導工作。訪視人員於訪視過程中除宣導相關居家安全知識，必要時可即時提供相關資源轉介服務，例如發現有一氧化碳中毒潛勢住戶者，則轉報本局協助輔導改善，無非是希望能促使民眾注意防範並協助排除居家環境中一氧化碳中毒危險因子，對可預防的意外事故馬上採取行動，「預防勝於治療」，避免一時的疏失造成永久的遺憾。